CHAPTER 4. 아동의 건강증진성장발달의 개요: 부모는 자녀가 정상적으로 자라고 있는지 늘 걱정함1) 용어 정의성장: 신체 전체나 일부의 크기 또는 세포의 수나 크기와 같은 양적 증가 →체중, 신장의 변화로 측정발달: 더 복잡한 개념임, 질적 과정. 기능적 증가, 복합적 능력의 증가 ex) 언어 습득 과정성숙과 학습 또한 발달에 영향을 줌성숙: 아동이 점차 더 높은 수준으로 기능하도록 신체 구조에 일어나는 변화, 유전적으로 계획되어 있음 ex) 중추신경계의 성숙학습: 성숙과 환경에 대한 경험의 결과로 일어나는 행동의 변화 성숙+행동변화 ex) 대소변가리기 연습성장과 발달, 성숙, 학습의 과정이 복합적이고 상호 관련되어 있음을 보여줌간호사는 정상범위를 잘 알고 있어 발달지연을 조기에 발견할 수 있어야 함 2) 성장발달단계신생아기: 출생~1개월영아기: 1개월~1세 (0~1세)유아기: 1~3세학령전기: 3~7세학령기: 7~12세 3) 성장지표체중, 신장, 두위: 성장 관찰하는 데 이용하는 지표신생아의 평균 체중: 3,400~3,600g체중: 6개월에 출생 시 체중의 2배 됨, 1세: 3배, 2~3세: 4배아동기에는 느리고 꾸준한 체중 증가를 보이다가 청소년기에 성장 급등이 일어남신생아의 평균 신장: 약 50cm, 첫 6개월간 1개월에 약 2.5cm 증가, 다음 6개월간 1개월에 약 1.2cm 증가→ 1세: 약 75cm 됨 = 출생신장(50cm)의 50%(25cm)이 증가 =1.5배두위: 뇌의 성장 반영신상아의 정상 두위: 33~35.5cm생후 1년에 12cm(1개월에 1cm씩 증가), 2년에 2.5cm, 3~5년에 1.2cm씩 증가함유치는 보통 6~8개월에 나기 시작, 2.5세(30개월)가 되면 20개의 유치가 모두 남영구치는 모두 32개, 6세경에 유치가 빠지며 남2. 성장발달의 원리1) 성장발달양상① 두미성: 머리에서 발끝으로 진행출생 시 머리는 크고 신체 전체 길이의 4분의 1을 차지하며 몸통은 길고 팔이 다리보다 길다.
ex) 영아는 머리를 먼저 가누고, 앉게 된 다음 설 수 있다.
② 근원성: 몸의 중심부에서 말초부위로 진행ex) 호흡기는 배아기에 기도가 제일 번저 발달하고 이후 분지되며 태아기와 영아기에 바깥쪽으로 기관지, 세기관지, 폐포가 자람팔의 운동조절이 일어난 후 손의 조절이 이뤄지고, 손의 조절이 일어난 후에 손가락의 조절이 이뤄짐③ 전신적인 것에서 특정한 것으로 진행④ 단순한 것에서 복잡한 기능으로 진행성장속도는 아동이 성숙함에 따라 일정하지 않음정상적으로 발달의 모든 면(인지, 운동, 정서, 언어)은 이러한 양상에 따라 진행아동은 정상범위 내의 다양한 속도로 발달단계를 통해 발달해가며 아프거나 스트레스가 있으면 발달과업 달성이 이전 단계로 퇴행할 수 있음성장발달의 양상: 출생 시~2세까지 빠른 속도사춘기~약 15세까지 빠른 속도 2) 결정적 시기출생 후 최적의 성장발달을 위해 결정적이거나 민감한 시기가 존재아동은 특정 발달과업을 달성하는 결정적 시기 가짐걷기학습의 민감기: 생후 1년의 후기~2년의 초기 3) 성장발달에 영향을 주는 요인유전, 환경, 문화, 영향, 건강상태 3. 성장발달이론한 이론만으로는 영아기에서 성인기까지의 놀랄만한 진행과정을 적절하게 설명하지 못함1) 피아제의 인지발달이론① 감각운동기(0~2세) – 대상영속성 발달② 전조작기(2~7세) – 언어가 점점 유용해짐, 판단은 주로 직관, 비논리적임. 자기중심적 사고: 다른 사람의 관점에서 사고할 수 없으며 누구나 자기처럼 상황을 지각한다고 믿음마술적 사고: 어떤 일이 일어나기를 바라면 일어난다고 믿음)물활론: 모든 사물은 생명과 감정을 가짐비가역성: 길을 잃으면 찾아올 수 없음③ 구체적 조작기(7~11세)더 이상 직관에 의하지 않고 실제와 환상 구별 가능시간의 개념이 점차 분명해짐, 먼 과거와 먼 미래의 사건은 아직 불분명하게 남음탈중심화: 세상을 다른 사람의 관점에서 보기 시작가역성보존개념 획득④ 형식적 조작기(11세~성인기)추상적, 상징적 사고타인중심적 사고가설설정: 체계적으로 특정 문제 해결 가능(1) 피아제 이론의 간호적용학습은 아동의 이해수준에 맞추어야 함치료와 관련된 두려움의 인지적 기초를 이해하고 적절히 중재할 수 있어야 함 2) 프로이트의 심리성적발달다른 이론의 기초를 제공초기 아동기의 경험은 생의 후기 행동에 무의식적인 동기를 제공함① 구강기(0~1세): 영아는 빠는 것에 쾌감을 느끼며 입안에 사물을 넣어 탐색함수동적 구강기: 입에 넣어 탐색공격적 구강기: 치아 사용② 항문기(1~3세): 초기 아동기에는 대소변 가리기 훈련(18~24개월)이 중요한 발달과업임- 쾌감대는 구강에서 항문으로 이동아동이 신체기능을 달성함에 따라 통제감이나 자율감이 발달③ 남근기: 자신의 성기를 보여주고 다른 사람의 성기도 보기를 원함오이디푸스 콤플렉스/엘렉트라 콤플렉스: 아동의 이성 부모에 대한 소유욕은 동성 부모에 대한 적대감으로 나타남 →동성 부모와의 동일시로 해결초자아 발달④ 잠복기: 성적 관심이 줄어드는 시기친한 친구와 동성의 또래친구들이 학령기 아동에 영향 줌학령기 초기 아동: 이성 아동과 놀지 않으려 함학령기 후기 아동: 이성친구를 사귀기 시작⑤ 생식기: 극적인 신체 변화, 감정에 의한 판단3) 에릭슨의 사회심리적 이론① 신뢰감 성취: 욕구가 적절한 시기에 부모나 돌봐주는 사람과의 따뜻하고 정성 어린 상호작용을 통해 충족→ 미성취: 불신감 낳음② 자율감 습득→ 미성취: 수치심, 의심③ 솔선감④ 근면감⑤ 정체성(1) 에릭슨 이론의 간호적용아동은 입원과 같은 스트레스 상황에서 불안에서 자신을 보호하는 방어기전 일으킴퇴행: 질병을 앓거나 동생이 생기는 스트레스 상황에서 엄지손가락 빨고 옷에 배설하는 등의 행동 자녀를 야단치지 않고 지지해주도록 격려 퇴행은 불안이 감소하면 자연히 없어짐을 확신시킴 4) 콜버그의 도덕성 발달이론① 전인습적 도덕 수준 (1, 2단계): 벌을 두려워하여 좋은 행동을 보임외적통제: 인식에 따라 행동. ‘그렇게 하면 엄마가 나를 혼내겠지. 언니의 돈을 훔치지 않을 거야’② 인습적 도덕 수준 (3, 4단계): 다른 사람을 기쁘게 하기 위해 규칙을 따름사회적 규범의 개념 생기기 시작다른 사람의 감정에 대해 더 인식좋은 행동이란 권위자들이 인정하는 것아동이 생활의 중심을 가족에서 또래집단과 사회 전체로 이동시키면서 발달내적 통제위가 발달③ 후인습적 도덕 수준청소년기에 시작개인의 권리와 양심의 원리에 따라 초점 맞춤 정말로 누군가 안 봐도 도덕적 행동을 한다~6단계: 양심적 결정에 따라 행동하는 시기콜버그는 아동이 한 단계에서 다음 단계로 발달하는 순서는 변함이 없으나 어떤 사람은 가장 높은 수준의 단계에 도달하지 못한다고 하였음.(1) 콜버그 이론의 간호적용엄마의 지갑에서 돈을 꺼내간 6세 된 여아가 죄책감도 느끼지 않고 훔피는 것이 나쁘다는 것 인식하지 못함 – 사실 그 아이는 잘못보다 벌에 더 관심 그 아동의 연령에 적절한 행동을 보인 것이라 안심4. 언어발달이론 울음: 영아의 첫 번째 의사소통 방법2세: 아동은 약 300단어의 어휘력으로 간단한 문장 구성 가능학령기 아동의 언어는 학령전기 아동보다 훨씬 더 발음이 명료함영아는 부모에게서 대부분의 언어를 배움영아기: 수용적 능력이 표현적 기술보다 더 발달 간호사는 아동이 이해하는 걸 못 말하더라도 간단하고 연령에 적절한 단어를 사용해 의사소통해야 함 5. 성장사정각 아동의 성장(신장, 체중, 두위, 체질량지수): 성장도표 이용해 통계적 기준치와 비교 가능연령별로 출생 시부터 35개월까지 그리고 2~18세까지의 성장도표 활용85~95 백분위수: 과체중, 95 백분위수 이상: 비만신장과 체중은 성장의 가장 좋은 지표이므로 방문 시마다 측정하여 성장도표에 표시체질량지수(BMI): 신장과 체중의 함수로 2세 이상의 아동의 성장과 영양상태를 확인성장률은 백분위수(percentile)으로 측정아동기 성장은 정상적으로 특정 성장통로를 따른 양상으로 진행됨정상적인 성장양상에서 벗어나면 문제가 있음 암시두 가지 백분위수 이상의 변화는 더 자세한 사정이 필요함 의미비정상적인 성장양상을 확인하는 것: 간호의 중요한 기능임성장 이상을 조기에 발견하여 진단하고 치료할수록 예후가 더 좋음 6. 발달사정1) Denver Ⅱ한국형 덴버2를 110개 항목으로 하여 2002년 원저자의 승인을 받아 개발됨이 도구는 출생 시부터 6세까지 아동의 개인-사회성, 미세운동-적응, 언어, 전체운동영역의 발달을 사정하기 위해 개발됨발달검사는 정확하게 수행하는 것이 중요 →자격증필요우선 검사하기 전에 부모에게 이 검사는 아동의 현재 발달상태를 알기 위한 것이지 지능검사가 아니며 아동이 모든 항목을 통과해야 하는 것은 아님을 설명함아동이 검사자와 환경에 친숙해지는 동안 부모에게 질문할 내용부터 먼저 시작하거나 쉽고 간단한 항목을 먼저 검사함2세 미만 아동의 연령계산은 예정일보다 2주 이상 일찍 출생했을 경우 교정연령을 사용함검사순서는 개인-사회성 발달영역 항목부터 시작하여 미세운동 및 적응발달, 언어발달, 운동발달 순서로 검사하나 경우에 따라 순서를 달리할 수 있음각 항목은 검사받은 아동의 25, 50, 75, 90%의 아동이 특정 항복을 수행할 수 있는 나이를 막대로 표시하고 있음검사는 각 영역별 검사에서 연령선에 걸쳐진 항목 모두를 검사하며 연령선에 걸쳐진 항목을 아동이 실패하면 연령선의 왼쪽으로 옮기면서 한 영역에 세 개의 통과항목이 있을 때까지 검사함아동의 강점을 알기 위해서는 연령선의 오른쪽으로 옮겨가면서 세 개의 실패항목이 나올 때까지 검사함검사 후 아동의 행동양상 기록아동의 행동이 평소와 유사한지를 부모에게 확인비정상적이거나 의심스런 결과를 보인 아동은 재검사 또는 진단적 검사를 의뢰할 필요 있음 2) PDQ Ⅱ부모 선별용 발달검사. 훈련된 검사자나 도구 없어도 검사 가능검사지는 나이별로 오렌지색, 보라색, 크림색, 흰색의 4가지 유형으로 구분됨부모는 3개의 항목에서 ‘아니요’가 나올 때까지, 아동의 해당 연령의 모든 질문에 답할때까지 계속하도록 지시됨‘지연’은 검사하는 아동보다 어린 연령의 아동 90%가 수행할 수 있는 항목을 통과하지 못하는 경우임2개 이상의 지연 또는 3개 이상의 주의가 있는 경우 가능한 빨리 덴버2 검사 받도록 함 ※ Denver Ⅱ 점수<검사 표시법>지연: 연령선 미만에 있는 항목에 F가 있는 경우 지연발달 의미실패: 아동이 지침대로 시행할 수 없었던 경우 F기회없음: 한 번도 해볼 기회가 없었던 경우 NO거절: 거절하면 R로 표시주의: 아동이 75~90% 사이에 연령선이 통과하는 항목을 실패하거나 거절했을 때 C<검사결과 해석>정상발달: 지연항목 없음~주의항목 1개까지의심스런 발달: 1개 이상의 지연과 또는 2개 이상의 주의 항목검사불능: 완전히 연령선 왼쪽의 항목에서 1개 이상의 거부나 75~90% 사이에 연령선이 지나는 항목에 2개 이상의 ‘R(거부)’ 있는 경우 7. 성장발달 증진을 위한 간호사의 역할1) 놀이아동에게는 놀이가 일이다.
또한 놀이는 발달 과정에 중요한 부분이다.
(1) 인지발달에 따른 놀이기능놀이 =감각운동상징놀이: 한 가지 이상의 물체, 주제/계획, 역할게임: 법칙이 있는 게임은 보통 4세 이전에는 불가능함(2) 사회성 발달에 따른 놀이① 단독놀이(영아기~유아기): 독립적인 놀이. 다른 아동이 선택하여 노는 것과 전혀 다른 장난감을 갖고 혼자 노는 것.영아기에 시작하여 유아기에 흔히 나타남② 평행놀이(유아기): 아동은 서로 같은 장난감을 갖고 옆에 앉아 놀지만 상호작용은 없음어느 연령에나 할 수 있지만 보통 유아기에 많이 봄③ 연합놀이(유아기~학령전기): 공동의 목표는 없지만 함께 어울려 노는 것. 같은 장난감을 갖고 놀 수 있으며 서로 바꾸어 놀기도 하지만 공동규칙은 없음④ 협동놀이(학령전기~학령기): 공동의 목표(조직화) 존재, 적어도 한 명의 리더격 아동 있음⑤ 방관놀이(유아기에 多, 어느 연령에서나): 한 아동이 다른 아동들의 놀이에 끼지 않고 지켜만 보는 경우다른 놀이를 하는 아동에게 질문을 하기도 하지만 실제로 끼어들지는 않음 “그거 재밌어? 무섭진 않아?”(3) 놀이의 유형극놀이: 아동이 자신에게 있었던 일이나 일어날까 두려워하는 일 또는 다른사람에게서 보았던 일의 어떤 역할을 하면서 노는 놀이 ex) 병원놀이친숙놀이: 병원 용품에 익숙해지게 하는 놀이(4) 놀이의 기능① 신체발달: 미세운동, 전체운동 발달② 인지발달: 아동이 어떤 일반적인 개념을 배우면 그 개념에 대한 계속적인 경험 통해 초기 지식이 확장됨③ 정서발달④ 사회성 발달: 영아기에 다른 사람이나 사물과 놀이를 하며 자신과 다른 사람들 사이 관계에 대한 개념이 발달⑤ 도덕성 발달: 놀이를 통해 어떤 행동이 합당하고 어떤 행동이 합당하지 않은지 배움 8. 건강증진1) 예방접종인플루엔자 백신: 모든 건강한 아동에게 매년 독감계절 시작지점에 접종. 이런 아동의 형제나 양육자도 백신 접종해야 함인유두종바이러스(HPV): 자궁경부암과 상관관계가 있다고 알려진 human papillomavirus 감염 예방11~12세 여아에게 2회 접종(1) 능동 면역과 수동 면역능동면역: 인체가 질병 또는 예방접종에 의해 항원에 노출되었을 때 면역체계가 특정 항원에 대한 항체를 직접 생산하는 것· 면역이 오랫동안 지속되고 몇몇 경우 평생 지속· 자연능동면역: 병에 걸렸을 때, 인공능동면역: 예방접종수동면역: 특정 항체가 포함된 혈청의 비경구적인 투여나 모체에서 만들어진 항체가 태반을 통해 태아에게 전달되는 것· 수명은 상대적으로 짧음생백신/약독화시킨 백신: 독성을 인위적으로 약화시킨 것 · 체내에서 증식은 하지만 질병을 일으키지 못함→ 면역체계만을 자극해서 항체 생성 유도· ex) MMR(홍역), 결핵, 수두사균/불활성화 백신: 열로 병원 미생물을 사멸시켜 만든 백신· 항체 형성하지만 질병 발생시키지 않음· 면역기간이 짧아 반드시 추가접종 해야 함· ex) 소아마비, 백일해, 폴리오톡소이드: 열이나 화학약품으로 불활성화시킨 것. 독소도 인체에서 항체 생성을 유도함면역글로불린: 헌혈자의 고농도 혈액으로부터 얻어진 질병. 일시적인 수동면역 얻음항독소: 동물의 혈청에서 만들어지고 사람에게 항체 형성 촉진하기 위해 사용됨· 동물의 혈청은 과민반응 일으킬 수 있는 이물질임· 반드시 항독소에 대한 피부반응검사 후 투여(2) 백신 접종 과거력이 불분명한 아동아동의 예방접종 상황 기억하도록 예방접종 기록지활용면역력이 있는 사람에데 재투여해도 해는 없음이전의 백신투여 기록이 없는 경우 아동의 예방접종표에 따라 영아기에 투여하지 못한 예방접종 시작 “지금까지 아기 예방접종을 다 했어요?”라는 질문을 피함. (단지 “예”로 대답할 수 있음)→ “마지막 예방접종은 언제 무엇을 받았어요?”라고 구체적으로 질문(3) 백신 투여삼각근: 18개월 이상의 아동에서 사용 가능 3세 이상 권장3세 이전 아동(출생시 아동)은 외측광근에 투여복측둔근: 연장아에서 사용될 수 있음근육주사 하는 경우 깊이 놓아야 자극, 괴사 막음각각의 백신은 서로 다른 주사기를 사용해 투여, 되도록 서로 다른 부위에 투여해 각각의 부작용 발견할 수 있도록 함(4) 주의점 및 금기증경구 폴리오 백신이 건강한 소아에게 마비성 폴리오를 유발할 수 있음이 보고된 이후 비활성형 폴리오 투여를 주사로 투여하고 있음MMR 백신은 달걀에 알레르기가 있는 아동이든 없는 아동이든 과민반응 유발 가능 같은 백신을 두 번째 투여하기 전에 첫 번째 투여 후 부작용 발생 여부나 특이반응 여부 확인하고 기록 ※ 백신 투여 시 간호사의 책임어떤 백신은 한 주사기에 혼합되어 있으며 또 어떤 백신은 혼합해서는 안되므로 설명서 잘 확인주삿바늘이 혈관으로 들어가지 않도록 주의백신 투여 후 아동이 불편감을 느낀다면 24시간 동안 6시간마다 아세트아미노펜(타이레놀)을 연령에 맞게 투여주사부위가 아프거나 발적이 있으면 첫 24시간 동안 찬물찜질 하도록 부모에게 교육부모동의서를 받음 (5) 면역결핍 아동일반적으로 면역결핍 아동들은 생백신을 투여받으면 안 됨 (HIV 감염 아동)면역 결핍이 심각하지 않은 경우는 MMR을 투여해야 하며 CD4 세포수에 따라 수두백신도 투여 가능※ 백신 접종 방법결핵 (1달 이내): 피내주사b형간염 (0,1,6개월): 근육주사 (영아-외측광근, 소아/성인-삼각근)디프테리아/파상풍/백일해 DTaP (2,4,6,15-18M(외측광근), 4-6Y, 11-12Y(삼각근)): 근육주사폴리오(2, 4, 6-18M, 4-6Y): 근육주사홍역/유행성이하선염/풍진 MMR (12-15M, 4-6Y, 12M 전 유행 시 추가접종 가능) : 피내주사※ 예방접종의 금기증급성열질환, 발진, 출혈 시심혈관계, 신장, 간질환, 백혈병이나 악성종양면역결핍성 질환, 면역억제제 투여 중인 경우이전 예방접종 시 과민반응이 나타났던 경우 ※ 다음은 예방접종의 금기사항이 아님경미한 체열과 경한 설사를 보이나 그 외에는 건강한 아동종전의 DTaP접종 시 주사부위에 경한 통증, 발적, 부종의 반응이 있었던 경우
